保管人：______________________________________________________ 签订地点：_________________
寄存人：______________________________________________________ 签订时间：_________________
第一条 保管物
| 保管物名称 | 性质 | 数量 | 价值 | 瑕疵 | 保管费 |
| 合计人民币金额（大写） | |||||
第二条 保管场所：__________________________________________________________。
第三条 保管方法：______________________________________________________________。
第四条 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_________________________________________。
第五条 保管物中（是/否）有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下：_________________________________。
第六条 保管期限：从__________年______月______日至______________年______月______日。
第七条 寄存人交付时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第八条 寄存人（是/否）允许保管人将保管物转交他人保管。
第九条 寄存人（是/否）允许保管人使用或者（是/否）允许保管人许可第三人使用保管物。
第十条 保管费的支付方式与时间：____________________________________________________________。
第十一条 寄存人未向保管人支付保管费的，保管人（是/否）可以留置保管物。
第十二条 保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。
第十三条 违约责任：__________________________________________________________________________________。
违约损失赔偿额计算方法：________________________________________________________________。
第十四条 合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决，也可以由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决；
（一）提交_________________________________仲裁委员会仲裁。
（二）依法向_______________________________人民法院起诉 。
第十五条 本合同自保管物（交付/___________）时成立。
第十六条 其他约定事项：______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________。
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保管人 保管人（章）： 住所： 法定代表人： 委托代理人： 电话： 传真： 开户银行： 帐号： 税号： 邮政编码： |
寄存人 寄存人（章）： 住所： 法定代表人： 委托代理人： 电话： 传真： 开户银行： 帐号： 税号： 邮政编码： |
鉴（公）证意见 鉴（公）证机关（章） 经办人： 年 月 日 |